العالم يبتعد أكثر عن تحقيق التغطية الصحّية الشاملة

في عام 2023، كان نحو 4.6 مليار شخص — أي 57% من سكان العالم — محرومين من الوصول إلى خدمات صحية أساسية. وقبل ذلك بعام واحد فقط، وجد حوالى 2.1 مليار إنسان أنفسهم تحت ضغط مالي حاد لأنهم اضطروا إلى دفع تكاليف الرعاية الصحية مباشرة من جيوبهم، بما هدّد قدرتهم على تلبية احتياجاتهم المعيشية الأساسية. هذه الأرقام لا تعبّر عن فجوات هامشية في أنظمة الصحة، بل تكشف عن أزمة عالمية صامتة تطال أكثر من نصف سكان الكوكب.

تزداد المفارقة حدّة إذا ما وُضعت هذه الأرقام في سياقها السياسي. فقد حدّدت دول العالم عام 2030 موعداً لتحقيق التغطية الصحية الشاملة، باعتبارها ركناً أساسياً من أركان العدالة الاجتماعية والتنمية المستدامة. غير أنّ تقريراً مشتركاً صادراً عن منظمة الصحة العالمية والبنك الدولي يبيّن أنّ العالم لا يفشل فقط في الاقتراب من هذا الهدف، بل إنّ وتيرة التقدّم نفسها تتباطأ في اللحظة التي تتصاعد فيها الحاجات الصحية على نحو غير مسبوق.

يعتمد التقرير على مؤشّرين أمميين مُحدَّثين يقدّمان صورة دقيقة عن هذا التناقض. يقيس المؤشّر الأول مدى توافر حزمة من الخدمات الصحية الأساسية، من الوقاية إلى العلاج. ويرصد المؤشّر الثاني نسبة الأشخاص الذين يدفعهم الإنفاق الصحي المباشر من جيوبهم إلى تقويض احتياجاتهم الأساسية، أو الانزلاق نحو الهشاشة والفقر. ومن خلال تتبّع هذين المؤشّرين، يعيد التقرير رسم مسار التغطية الصحية في كل بلد منذ عام 2000، كاشفاً حدود التقدّم وطابعه غير المتكافئ.

صحيح أنّ متوسط التغطية الصحية تحسّن عالمياً منذ مطلع الألفية، وأنّ نسبة المتضررين مالياً تراجعت نسبياً في خلال هذه الفترة، إلا أنّ هذا المسار الإيجابي توقّف عملياً منذ العام 2015، أي مع انطلاق حقبة أهداف التنمية المستدامة. فمنذ ذلك الحين، استقرّ المؤشّران عند مستويات شبه جامدة، في وقتٍ كانت فيه التحدّيات الصحية تتضاعف بفعل الأوبئة، والشيخوخة السكانية، وتغيّر المناخ، واتساع اللامساواة.

وإذا استمرّت الاتجاهات الحالية على حالها، فلن يقترب العالم من العتبة التي حدّدتها أهداف التنمية المستدامة بحلول العام 2030. بل سيظلّ 1 من كل 4 أشخاص معرّضاً لعبء مالي صحي مُثقِل، قد يدفعه إلى الفقر أو يمنعه من تلبية احتياجاته الأساسية، حتى في أكثر لحظات حياته هشاشة.

فما الذي يقف خلف هذه الأرقام القاتمة؟ ولماذا يتعثّر التقدّم نحو التغطية الصحية الشاملة على الرغم من الإجماع الدولي عليها؟ وماذا تكشف هذه المؤشرات عن الاختلالات العميقة في تمويل النظم الصحية، وفي أولويات السياسات العامة، وفي العلاقة بين الصحة واللامساواة الاجتماعية؟ هذه الأسئلة ليست تقنية فحسب، بل سياسية واقتصادية بامتياز، وهي مفتاح فهم الفجوة المتّسعة بين الوعود العالمية والواقع الصحي لمليارات البشر.

1. لماذا توقّف التقدّم في التغطية الصحّية؟

للسؤال عمّا إذا كان العالم يقترب فعلاً من تحقيق التغطية الصحية الشاملة، يعتمد التقرير على مؤشر تغطية خدمات الرعاية الصحية، وهو مقياس مركّب يتراوح بين 0 و100، ويجمع 14 مؤشراً تتبّعياً تشمل لقاحات الطفولة، ورعاية ما قبل الولادة، وعلاج السكري وارتفاع ضغط الدم، إلى جانب كثافة العاملين الصحيين. وتتوزّع هذه المؤشرات على 4 مجالات أساسية: صحة الأم والطفل، والأمراض المعدية، والأمراض غير السارية، والقدرة الاستيعابية للنظام الصحي.

يمثّل هذا المؤشر متوسطاً عالمياً للتغطية: فالوصول إلى 100 يعني، نظرياً، أن جميع المقيمين يحصلون على هذه الخدمات الصحية الأساسية عند الحاجة. وعلى المستوى العالمي، تبدو القصة للوهلة الأولى إيجابية؛ إذ ارتفع المؤشر من 54 نقطة في العام 2000 إلى 71 نقطة في العام 2023. غير أن التدقيق في مسار هذا الارتفاع يكشف حقيقة أقل تفاؤلاً. فمعظم التقدّم تحقّق قبل العام 2015. ففي الفترة التي سبقت إطلاق أهداف التنمية المستدامة، كان المؤشر ينمو بوتيرة تقارب 1.5% سنوياً. وبعد ذلك، تباطأ النمو بشكل حاد، لينخفض إلى حوالى 0.5% سنوياً فقط. بعبارة أخرى، في اللحظة التي رُفعت فيها سقوف الطموح العالمي، بدأ المنحنى العالمي يتسطّح.

وإذا استمر هذا الإيقاع البطيء، فلن يتجاوز المؤشر مستوى 74 نقطة بحلول العام 2030، ما يعني أن مليارات البشر سيظلون محرومين من حزمة الخدمات الصحية الأساسية، على الرغم من كل الالتزامات الدولية. هكذا لا يعكس المؤشر فجوة تقنية في التغطية فحسب، بل يفضح حدود النموذج القائم، وعجزه عن تحويل الوعود الكبرى إلى وصول فعلي وعادل للرعاية الصحية.

2. أين تحقّقت المكاسب فعلاً؟

عند تفكيك المؤشر العام لتغطية الخدمات الصحية إلى مكوّناته الفرعية، تتّضح أسباب فقدان قصة النجاح المبكرة لزخمها. فالمكاسب التي تحقّقت منذ مطلع الألفية لم تكن متوازنة، بل جاءت أساساً من مجال واحد: الأمراض المعدية.

فقد ارتفع المؤشر الفرعي للأمراض المعدية، الذي يرصد علاج السلّ، وعلاج فيروس نقص المناعة المكتسبة، واستخدام الناموسيات المعالجة، والوصول إلى خدمات الصرف الصحي، من 44 نقطة في العام 2000 إلى 76 نقطة في العام 2023. وقد شكّل هذا التقدّم وحده أكثر من نصف إجمالي التحسّن في مؤشر التغطية الصحية الشاملة في خلال الفترة نفسها.

وبصيغة أخرى، جاءت المكاسب العالمية إلى حدّ كبير من ما يمكن وصفه بـ«الإنجازات الأسهل»، وهي مجموعة محدودة من التدخّلات عالية الأثر وسهلة القياس نسبياً. إذ يبيّن التقرير أن 3 مؤشرات فقط، وهي الصرف الصحي الأساسي، واستخدام الناموسيات المعالجة، وانخفاض معدلات التدخين، تفسّر حوالي 78% من التحسّن العالمي في التغطية الصحية. ما عدا ذلك، كان التقدّم أبطأ بكثير.

ويكشف هذا التفكيك أيضاً عن صورة أقل تفاؤلاً في المجالات الأخرى. فمؤشر صحة الأم والوليد والطفل، الذي كان الأفضل أداءً في العام 2000، تراجع موقعه ليصبح اليوم ثاني أدنى المؤشرات الفرعية. أمّا مؤشر الأمراض المزمنة، الذي يشمل علاج ارتفاع ضغط الدم والسكري والامتناع عن التدخين، فعلى الرغم من مساهمته بنحو 27% من إجمالي المكاسب، لا يزال المؤشر الوحيد الذي لم يبلغ مستوى 70.

وفي عالم تُسبّب فيه الأمراض المزمنة نحو ثلاثة أرباع الوفيات خارج أوقات الجوائح، لا يمكن اعتبار هذا الركود مسألة هامشية. بل هو إشارة إنذار واضحة إلى أن مرحلة التحسّن السريع عبر التدخّلات «الأسهل» قد انتهت. وما تبقّى من طريق نحو التغطية الصحية الشاملة لن يُقطع عبر تكثيف البرامج العمودية أو توسيع حملات محدودة النطاق، بل يتطلّب تحوّلات أعمق في بنية الأنظمة الصحية نفسها, في تمويلها، وتنظيمها، وقدرتها على تقديم رعاية مستمرّة وشاملة، لا مجرّد حلول جزئية لمشكلات معزولة.

3. أين أصبح العائق؟

لم يعد العائق الأساسي أمام تحقيق التغطية الصحية الشاملة اليوم كامناً في نقص البرامج أو غياب التدخّلات، بل في بنية الأنظمة الصحية نفسها. فبحسب التقرير، يُعدّ مؤشر القدرة على تقديم الخدمات الصحية والوصول إليها الأكثر تخلّفاً بين جميع المؤشرات، والأقل استجابة لمسار التحسّن العام.

يقيس هذا المؤشر 3 ركائز حاسمة: عدد أسرّة المستشفيات، وكثافة الأطباء والممرّضين، ومدى جهوزية النظام الصحي للاستجابة للطوارئ والأوبئة. وهي عناصر لا يمكن تعويضها بحملات سريعة أو حلول تقنية، بل تتطلّب استثمارات طويلة الأمد في البنية التحتية والموارد البشرية والتخطيط المؤسسي.

ويُظهر التقرير أن التقدّم في هذا المؤشر بدأ يتباطأ ثم يتوقّف فعلياً في السنوات الأخيرة. ومع تباطؤ التحسّن في مؤشرات صحة الأم والوليد والطفل، أصبح هذا الجمود أحد الأسباب الرئيسة لتسطّح المنحنى العالمي لتغطية الخدمات الصحية منذ العام 2015. فحتى حين تتوافر بعض الخدمات نظرياً، لا تجد طريقها إلى الناس بسبب محدودية القدرة الفعلية على تقديمها.

وعلى خلاف ما سُجّل في معظم المؤشرات الأخرى، حيث تقلّصت الفجوات بين الدول تدريجياً، يبقى مؤشر القدرة على تقديم الخدمات استثناءً صارخاً. فالفارق بين الأنظمة الصحية الأقوى والأضعف لا يزال قائماً، بل متجذّراً، لا سيما في إقليم شرق المتوسط، حيث تتقاطع النزاعات، والهشاشة المؤسسية، وضعف الاستثمار العام في الصحة.

ما حدث عملياً هو أنّ العالم نجح في التقاط معظم «الثمار الدانية» عبر برامج صحية نوعية وسريعة الأثر، لكنه أخفق في الاستثمار بما يكفي في البشر، والمرافق الصحية، والاستعداد للطوارئ. ونتيجة لذلك، لم تعد المشكلة في ماذا يجب تقديمه، بل في قدرة النظام نفسه على التقديم. هكذا أصبحت اختناقات الأنظمة الصحية، لا نقص المعرفة أو الحلول، هي الجبهة الحاسمة في معركة تحقيق التغطية الصحية الشاملة.

4. من يدفع الثمن؟

إلى جانب قياس مدى توافر الخدمات الصحية، يتتبّع التقرير مؤشّراً لا يقلّ أهمية وهو مؤشّر المشقّة المالية، الذي يجيب عن سؤال بسيط ومقلق في آن: كم عدد الأشخاص الذين تلتهم تكاليف الرعاية الصحية المباشرة، أي غير المعوّضة من جهات ضامنة، جزءاً كبيراً من ميزانية أسرهم، إلى حدّ يهدّد تلبية احتياجاتهم الأساسية؟

تقنياً، يحتسب المؤشّر نسبة السكان الذين يتجاوز إنفاقهم الصحي 40% من ميزانيتهم التقديرية، أي ما يتبقّى بعد تغطية الغذاء والسكن والاحتياجات الأساسية. وينقسم هذا العبء إلى شقّين: إنفاق يُفقِر الأسر ويدفعها إلى ما دون خط الفقر، وإنفاق كبير غير مُفقِر لا يوقع الأسر في الفقر، لكنه يفرض خفضاً ملموساً في مستويات المعيشة.

ظاهرياً، تبدو الأرقام وكأنها تحمل خبراً إيجابياً. فقد انخفضت نسبة السكان الذين يواجهون مشقّة مالية من 34% في العام 2000 إلى 26% في العام 2022. غير أنّ هذه القراءة النسبية تخفي واقعاً أكثر قسوة. فبفعل النمو السكاني، ارتفع العدد المطلق للأشخاص الذين يعيشون تحت وطأة هذه المشقّة بمقدار 16.3 مليون شخص، ليصل إلى نحو 2.1 مليار إنسان في العام 2022. من بينهم 1.6 مليار شخص دفعهم الإنفاق الصحي إلى الفقر، ونحو 450 مليوناً تراجعت مستويات معيشتهم بسبب فواتير العلاج.

وتزداد الصورة قتامة عند تفكيك هذه الأرقام. فالانخفاض في الإنفاق المُفقِر لا يعود أساساً إلى انخفاض أكلاف الرعاية الصحية، بل إلى تراجع معدّلات الفقر عالمياً. والدليل على ذلك أنّ نسبة الفقراء الذين يضطرون إلى دفع نفقات صحية مباشرة ارتفعت من 64% إلى 76% في خلال الفترة نفسها. وفي المقابل، ارتفعت أيضاً نسبة غير الفقراء الذين يواجهون فواتير صحية كبيرة من 5% إلى 6% من سكان العالم، أي من نحو 290 مليوناً إلى 450 مليون شخص، خصوصاً في البلدان متوسّطة الدخل التي وسّعت التغطية الصحية شكلياً، من دون إصلاح جذري لآليات تمويل الرعاية.

تؤدّي الأدوية دوراً محورياً في هذه الأزمة. فهي تمثّل نحو 56% من مجمل الإنفاق الصحي المباشر للأسر عالمياً، وترتفع النسبة إلى قرابة 60% لدى أفقر خُمس من السكان. والنتيجة هي حماية مالية سطحية، عاجزة عن امتصاص الصدمات، ومتزايدة الرجعيّة، بحيث يتحمّل الأفقر عبئاً أكبر نسبةً إلى دخلهم.

بصورة عامة، ينفق الفقراء مباشرةً على الصحة أكثر، وتتعرّض الطبقة الوسطى لصدمات مالية مُفقِرة أشدّ، فيما يذهب الجزء الأكبر من هذا الإنفاق إلى شراء أدوية كان بالإمكان تغطيتها، أو تنظيم أسعارها، أو خفض كلفتها. هكذا لا تكشف مؤشّرات المشقّة المالية خللاً تقنياً فحسب، بل تفضح نموذجاً للحماية الصحية يعمّق اللامساواة بدل أن يحدّ منها.

5. لماذا حصل هذا كلّه؟

لا يُعدّ تباطؤ التقدّم نحو التغطية الصحية الشاملة ظاهرة عابرة، بل هو انعكاس مباشر للطريقة التي أُعيد بها تشكيل الصحة العالمية في خلال ربع القرن الماضي. فقد وجّهت الحكومات والجهات المانحة الجزء الأكبر من استثماراتها إلى برامج محدودة وموجّهة، أُضيفت فوق أنظمة صحية قائمة من أجل تحقيق مكاسب سريعة وسهلة القياس، خصوصاً في مكافحة عدد محدود من الأمراض المعدية وفي مجالي صحة الأم والطفل.

وغالباً ما جاءت هذه التدخّلات على شكل حملات مؤقّتة لا بوصفها جزءاً من مشروع لبناء أنظمة صحية متكاملة. صحيح أنّ هذه المقاربة دفعت بعض المؤشرات إلى التحسّن السريع، لكنها وصلت سريعاً إلى سقفها الطبيعي، لأنها لم تُصمَّم أصلاً لتعزيز الرعاية الصحية الأولية، أو لإدارة الأمراض المزمنة، أو لتوسيع القدرة الاستيعابية للأنظمة الصحية على المدى الطويل.

على المستوى المالي، رفعت دول كثيرة مستويات التغطية الاسمية من دون إصلاح جذري لآليات تمويل الرعاية الصحية. فاستمرّ الاعتماد على الإنفاق المباشر من جيوب الأسر، وعلى أنظمة ضمان مجزّأة، وعلى حزم خدمات تستبعد العاملين في الاقتصاد غير النظامي. وبما أنّ السياسات الداخلية في الصين كانت المحرّك الأبرز لتراجع الفقر عالمياً، فإن الانخفاض المسجّل في الإنفاق الصحي المُفقِر يعكس أساساً هذا التحوّل، لا تحسّناً حقيقياً في الحماية المالية الصحية، ما يجعل هذا «التقدّم» أقل أهمية بكثير مما توحي به الأرقام السطحية.

في الوقت نفسه، حافظت المصالح التجارية القوية وسياسات التقشّف على مستويات مرتفعة من كلفة الرعاية الصحية، وفي مقدّمها أسعار الأدوية، وعلى مستويات متدنّية من التمويل العام للصحة. وهكذا، فإن تسطيح مؤشّرات التغطية الصحية الشاملة ليس فشلاً تقنياً، بل نتيجة سياسية مباشرة ترفض للاستثمار في بنية الأنظمة الصحية، وتتساهل مع تمويل رجعي يحمّل الأفراد العبء الأكبر، وتتعامل مع الصحة كسلسلة طوارئ تُدار عند وقوعها، لا كحق اجتماعي يجب ضمانه بصورة دائمة.

والمفارقة أنّ عصر «المكاسب الصحية السهلة» انتهى بالتزامن مع إعلان أهداف التنمية المستدامة. فقد كان يُفترض أن تشكّل هذه الأهداف حافزاً لإجراءات جذرية تعيد هيكلة الأنظمة الصحية وتواجه جذور الأزمة. غير أنّ البيانات تكشف العكس: إذ واصلت الحكومات التمسّك بالأساليب القديمة والأقل كلفة سياسياً، متجنّبة الخيارات الصعبة التي من شأنها تقليص نفوذ المصالح المالية والخاصة المهيمنة، وهي نفسها المصالح التي لا تزال تشكّل العائق البنيوي الأكبر أمام تحقيق التغطية الصحية الشاملة.

ما يتعثّر اليوم ليس التقدّم التقني، بل الإرادة السياسية لإعادة تعريف الصحة كحق عام لا كسلعة أو طارئ.